Guía de cuatro minutos sobre los fundamentos de la salud y la asistencia sanitaria para los responsables del desarrollo de los sistemas sanitarios.

Traducción del original de Richard Smith, BMJ 2023;380:p107 

Salud y asistencia sanitaria son cosas distintas

Las discusiones sobre salud se convierten rápidamente en discusiones sobre asistencia sanitaria, pero la asistencia sanitaria se ocupa sobre todo de la enfermedad. La salud no es un producto de los sistemas sanitarios.

La asistencia sanitaria sólo representa el 10% de la salud

La salud es difícil, probablemente imposible, de definir, pero la asistencia sanitaria sólo representa alrededor del 10% de la salud. La salud de las personas viene determinada por otros factores: sus circunstancias vitales, su entorno, sus genes y su estilo de vida, todos ellos entremezclados.

El aumento de la inversión en sanidad empeora paradójicamente la salud

Gastar más en sanidad desplaza la financiación de prestaciones, pensiones, educación, vivienda, transporte público, rediseño urbano, arte, deporte y otras actividades que son más importantes para la salud que la sanidad. Se crea así un círculo vicioso en el que una peor salud se traduce en más enfermedades que el sistema sanitario debe ayudar a tratar.

Los gastos sanitarios aumentan sobre todo por las posibilidades de hacer más para responder a la enfermedad

Los costes de la sanidad han aumentado más deprisa que la inflación desde que se puso en marcha el sistema nacional de salud y otros sistemas sanitarios, principalmente a causa de las nuevas pruebas y tratamientos. Oímos todo el tiempo que los costes aumentan por el envejecimiento de la población, pero ese no es el motor principal, aunque son los ancianos quienes consumen la mayoría de las nuevas pruebas y tratamientos.

El aumento de la oferta es un importante motor de la demanda

Más médicos, más tratamientos, más pruebas y más camas de cuidados intensivos significan más actividad. Las unidades de cuidados intensivos se llenan igual que las nuevas carreteras y las nuevas cárceles, y la gente, sobre todo los moribundos, está ansiosa por recibir tratamientos que pueden alargar su vida (aunque a menudo no lo consiguen).

Una vida más larga va acompañada de periodos más largos de mala salud.

En los años 80 nació una idea muy atractiva: la "compresión de la morbilidad". La idea era que la duración de la vida era fija -alrededor de los 85 años- y que la mejora del entorno y de la atención sanitaria permitiría que la gente gozara cada vez de mejor salud, comprimiendo el tiempo entre la aparición de la enfermedad y la inevitable muerte a los 85 años. La enfermedad se reduciría y los costes bajarían. Por desgracia, la "compresión de la morbilidad" sigue siendo una fantasía. La duración de la vida ha aumentado (hasta hace poco, cuando se redujo para muchos) y la duración del tiempo pasado con mala salud ha aumentado aún más.

La prevención no es más barata que el tratamiento, sobre todo a largo plazo

Principalmente por la razón descrita anteriormente, la prevención no suele ser más barata que el tratamiento, sobre todo a largo plazo.

Pocos pacientes se curan

Cuando se creó el Sistema Nacional de Salud, la enfermedad se debía principalmente a enfermedades infecciosas y traumatismos, ambas potencialmente reversibles o "curables". Ahora, la mayor parte de la asistencia sanitaria se ocupa de personas con múltiples enfermedades de larga duración que no pueden curarse.

La división entre asistencia sanitaria y social carece de sentido

La mayoría de las muertes se deben ahora a la fragilidad (que podría llamarse vejez) y a la demencia. Estos pacientes al final de su vida necesitan cuidados, no tratamiento. Lo mismo ocurre con muchas personas discapacitadas. Tener asistencia sanitaria gratuita y cobrar por la asistencia social no tiene sentido, sobre todo con la capacidad de la asistencia sanitaria para consumir cada vez más recursos.

Hay grandes diferencias en todos los aspectos de la asistencia sanitaria

Dondequiera que se mire en la asistencia sanitaria -si la gente acude a los médicos por enfermedad, las derivaciones de los médicos de cabecera a los hospitales, las tasas de infección en los hospitales, las tasas de prescripción, los resultados de los tratamientos- se observa una enorme variación, la mayor parte de la cual no tiene explicación. Los intentos de reducir la variación han fracasado en gran medida.

El coste y la calidad de la atención sanitaria no están correlacionados

Si se paga más por un hotel o una botella de vino, la experiencia es mejor, pero no ocurre lo mismo con la asistencia sanitaria. La correlación entre coste y calidad es mínima en la asistencia sanitaria, en parte debido a la enorme variación descrita anteriormente.

La evolución de las personas con enfermedades de larga duración depende de ellas mismas y de sus cuidadores, no del sistema sanitario.

Si tienes meningitis, no serás tú quien decida si vives o mueres, sino los médicos. Pero por cada persona con meningitis hay decenas de miles con enfermedades de larga duración como diabetes, artritis, insuficiencia cardiaca y asma. Lo bien que les vaya a estas personas lo determinan principalmente ellas mismas y sus cuidadores: cómo reaccionan, qué comen, cómo hacen ejercicio y si cambian de vida y siguen sus tratamientos.

La mayor parte de los cuidados no los prestan los profesionales sanitarios, sino la familia y los amigos.

Los diabéticos, los enfermos crónicos o los moribundos sólo ven a los profesionales sanitarios unas pocas horas al año. El resto del año deben ser atendidos por ellos mismos, sus familiares y amigos.

La asistencia sanitaria, sobre todo la hospitalaria, es peligrosa

Aproximadamente una de cada diez personas hospitalizadas sufre un acontecimiento adverso, y una de cada cien muere. La atención primaria es menos peligrosa.

La asistencia sanitaria no puede reducir las desigualdades en salud

Las desigualdades en salud -por ejemplo, la diferencia de 15 años en la esperanza de vida entre ricos y pobres- vienen determinadas sobre todo por factores sociales (y políticos). La asistencia sanitaria poco puede hacer contra las desigualdades.

Una mayor proporción de atención primaria respecto a la hospitalaria significa más satisfacción del paciente, mejores resultados y menores costes

Los hospitales son la parte más cara del sistema sanitario y sistemáticamente se destina más dinero a los hospitales que a la atención primaria. Sin embargo, hace tiempo que sabemos que una mayor proporción entre atención primaria y hospitalaria se traduce en una mayor satisfacción de los pacientes, mejores resultados y menores costes.